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ASSOCIAZIONE PAZIENTI
SOCIETA' SCIENTIFICA
SOCIETA' DI CONSULENZA
FORNITORE PRIVATO DI SERVIZI
ALTRO
ALTRO TIPO STRUTTURA DI APPARTENENZA*
DENOMINAZIONE DELLA STRUTTURA*
INDIRIZZO COMPLETO DELLA STRUTTURA*
REPARTO*
RUOLO RICOPERTO*
SELEZIONARE TIPO STRUTTURA
DESCRIZIONE RUOLO RICOPERTO*
Sono consapevole che sono ammessi due partecipanti per ciascuna struttura ospedaliera/azienda privata e confermo di aver ricevuto il nulla osta a partecipare da parte del vertice aziendale della mia struttura. (2)*
SPECIFICHE ESIGENZE ALIMENTARI*
Si
No
SPECIFICHE ESIGENZE ALIMENTARI*
VEGETARIANO
VEGANO
CELIACO
ALTRO
ALTRE SPECIFICHE ESIGENZE ALIMENTARI*
Presto il consenso al trattamento dei miei dati personali relativi alle esigenze alimentari per le finalità indicate nell’informativa sotto riportata*
METODO DI PAGAMENTO*
POL
BONIFICO
NUMERO*
DATA PAGAMENTO*
CODICE CRO (Codice Riferimento Operazione)*
AIFA può rilasciare una nota di debito come attestazione di pagamento. Per richiedere l'emissione della nota di debito, la invitiamo a inserire di seguito le informazioni richieste
NOTA DI DEBITO*
NECESSITO
NON NECESSITO
DENOMINAZIONE SOCIETARIA*
INDIRIZZO COMPLETO*
CODICE FISCALE*
PARTITA IVA*
NOMINATIVO PARTECIPANTE DELL'AZIENDA*
CODICE SDI (O PEC DI RIFERIMENTO)*
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
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Ho preso visione dell'informativa.*
(1) Sono considerati strutture pubbliche: ospedali pubblici o ad essi equiparati, strutture a partecipazione mista (pubblico/privato), IRCCS, Enti di ricerca, Società Scientifiche, Associazioni di pazienti, Università e altre Istituzioni pubbliche. Sono considerati “privati” i promotori profit, le CRO, Società di consulenza, Fornitori privati di servizi.
(2) Eventuali richieste di partecipazione aggiuntive verranno prese in considerazione a seconda della disponibilità
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